限度額認定証?新基準の自己負担限度額まとめ

◎限度額認定証とは

医療機関での支払いが高額になった場合、加入している健康保険組合に申請すれば自己負担限度額を超えた額が後で払い戻される『高額療養費制度』というものがあります。
でも、この制度だと会計時の時点では全額を支払わなければならないので大きい負担になりますよね。

そこで『限度額認定証』というものが新しくでき、この限度額適用認定証を医療機関等の窓口で提示すると、最初から支払額が自己負担限度額までで済むことになりました。(※支払額は一ヶ月毎で見るので、例えば月をまたいで入院の場合は前の月の1日~月末分と次の月の1日~月末分で別々に計算されます。その他細かい条件などは加入している健康保険組合に直接お問い合わせください

この限度額認定証は事前に加入している健康保険組合に申請が必要で申請してから認定証が届くまで約1週間前後かかるので、もし妊娠中に何か病気やトラブルで入院することになった場合などは早めに申請したほうがいいです。

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新しい自己負担限度額について

高額医療費の自己負担限度額は被保険者(健康保険を支払っている人)の所得額によって区分わけされていて、その区分に記載されている額がその人の自己負担限度額となります。
つまり所得の少ない方は負担する限度額も少なく、所得の多い方は負担する限度額も多いわけです。
そしてその区分ですが、今までは3区分でしたが平成27年1月からより細分化され5区分に変更になりました。


≪平成26年12月診療分まで≫

所得区分
自己負担限度額
①【区分 A】(標準報酬月額53万円以上の方)
150,000円+(総医療費-500,000円)×1%
②【区分 B】(区分Aおよび区分C以外の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
③【区分 C】(低所得者:被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円

 

 

≪平成27年1月診療分から≫

所得区分
自己負担限度額
①【区分 ア】(標準報酬月額83万円以上の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
②【区分 イ】(標準報酬月額53万~79万円の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
③【区分 ウ】(標準報酬月額28万~50万円の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
④【区分 エ】(標準報酬月額26万円以下の方)
57,600円
⑤【区分 オ】(低所得者:被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円

※総医療費というのは保険適用分の診察費(自費分は含まない)を10割で計算したときの総額です。

分かりやすく例を挙げると、
例)
1ヵ月の総医療費が100万円で所得区分が区分ウ、健康保険での負担額が3割だった場合
自己負担限度額の計算:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

限度額適用認定証を提示しないと…
3割負担なので300,000円を医療機関の窓口で支払い、その後加入している健康保険組合に高額療養費を申請すると、後日212,570円が払い戻され最終的な自己負担額は87,430円となります。

限度額適用認定証を提示すると…
最初から窓口で87,430円(自己負担限度額)のみを支払い、後日行う高額療養費の申請が不要となります。

私もそうでしたが、切迫流産や切迫早産、妊娠中毒症など、予期せぬ入院でお腹の赤ちゃんのことも勿論心配だし、入院が長期になると入院費など医療費の支払いがいくらになるのかも心配で二重に不安になってしまう方も多いと思います。
限度額認定証があれば保険診療分に関しては最高でも自己負担限度額までの額の支払いで済むのでひとまずは安心できますよね。急な入院が決まったら、旦那さんに協力してもらうなどしてなるべく申請することをおすすめします。


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